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左心室赞助装置植入患者的术后管理策略 Postoperative management strategies for patients with left ventricular assist devices implantation 吴青松 董疑 陈良万 作者单位：350001 福州，福建医科大学附属协和医院心血管外科 福建省心脏医学中央 通信作者：陈良万，电子信箱：chenliangwan@tom.com 引用本文： 吴青松, 董疑, 陈良万. 左心室赞助装置植入患者的术后管理策略[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(1): 5-9. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.002.
左心室赞助装置(left ventricular assist device，LVAD)植入已成为终末期心力衰竭的有效治疗方法，既可作为心脏移植前或规复前过渡治疗的选择，也可成为无法进行心脏移植患者的永久性治疗。在我国，LVAD植入已被证明具有良好的早期疗效[1]，是终末期心力衰竭的一种成熟的治疗手段，且利用数量正在逐步增加，并呈高速发展态势[2]。不过，现有术后管理履历仍旧有限，目前海内尚未形成完善的LVAD专家共识或运用指南，绝大部分是参考国外的LVAD指南和循证证据来辅导临床运用[3-4]。因此，制订针对我国患者的LVAD术后管理策略显得尤为主要。本文即结合本中央LVAD患者植入履历对术后管理策略进行论述。
1.1 正性肌力药物的利用
绝大部分患者术前存在正性肌力药物依赖，且须要静脉给药支持，乃至依赖短期的机器赞助支持。因此，术后正性肌力药物的利用十分关键，它可通过增加心肌紧缩力和心排血量，改进或预防右心功能衰竭和低心排血量综合征[5]。一样平常建议患者术后利用肾上腺素静脉微量泵，泵速为0.02～0.20 μg·kg-1·min-1，多巴胺静脉微量泵泵入3～6 μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺静脉微量泵泵入3～6 μg·kg-1·min-1。之后，根据床旁超声心动图评估心功能情形酌情予以逐渐减量至停用正性肌力药物。正性肌力药物的选择和剂量应根据患者的详细情形和药物的特点进行个体化调度，以达到最佳的效果和最小的不良反应。
1.2 均匀动脉压和肺动脉压的管理
均匀动脉压(mean arterial pressure，MAP)掌握的主要性在LVAD植入后患者中已被广泛认可，但目前术后MAP掌握目标值尚无统一标准[6]。2010年，Swetz等[7]提出LVAD植入后患者MAP掌握目标为70～80 mmHg。2013年，国际心肺移植协会(ISHLT)在机器循环支持指南中提出将MAP坚持在80 mmHg以下[8]。研究结果显示，将MAP掌握在90 mmHg以下，LVAD植入后血栓形成及脑卒中的发生率降落[9]。现有研究建议，LVAD植入后将MAP掌握在80～85 mmHg，并指出当MAP<60 mmHg时有低贯注风险，因此推举70～90 mmHg为MAP最佳目标值[10]。MAP的管理紧张依赖于药物治疗，而药物治疗的选择和剂量应根据患者的血压、LVAD参数、心功能和肾功能等成分来调度，以达到最佳的血流动力学效果[11]。
肺动脉压(pulmonary artery pressure，PAP)是反响LVAD患者右心室功能和肺血管阻力的主要指标，过高的PAP会增加右心室包袱，导致右心功能衰竭的发生和加重，同时也会影响LVAD的流量和有效排出量。因此，LVAD植入后应坚持一个适当的PAP水平，一样平常推举为20～25 mmHg的均匀PAP或10～15 mmHg的肺动脉楔压。大多数终末期心力衰竭患者不仅存在左心功能障碍，同时也存在肺血管阻力增大、PAP升高档。LVAD植入后患者左心功能虽得到快速改进，但肺动脉高压成为其早期管理的棘手问题，若处理不当，可能导致LVAD植入后继发右心衰竭(right heart failure，RHF)和血流动力学紊乱。一旦患者涌现RHF，正性肌力药物和血管舒张药物的有效性则受限，在紧急情形下须要利用右心室赞助装置(right ventricular assist device，RVAD)，增加了患者的去世亡风险。因此，术后常规降落PAP治疗是非常关键的。本中央的治疗体会是利用曲前列尼尔注射液微量泵0.625～2.500 ng·kg-1·min-1泵入联合一氧化氮10～20 mg/L吸入。大量研究也表明，一氧化氮是一种有效的、特异的肺血管扩展剂，在肺血管阻力升高的LVAD植入后患者中，吸入一氧化氮可显著降落PAP，增加LVAD流量，已成功用于LVAD植入后肺动脉高压的治疗[12-14]。
目前，治疗肺动脉高压的药物有前列环素衍生物、5-磷酸二酯酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂等，曲前列尼尔作为前列环素衍生物，在临床上已广泛利用于肺动脉高压的治疗中[15-16]。其浸染机制是通过抑制磷酸二酯酶-5的活性，使环磷酸鸟苷和环磷酸腺苷的浓度升高，促进血管平滑肌松弛和扩展，降落肺动脉阻力，增加心排血量，减轻心脏负荷，从而缓解肺动脉高压[17]。因此，曲前列尼尔的利用不仅可降落肺动脉高压，在预防LVAD植入后发生RHF中也有积极浸染。
1.3 心室容量平衡的管理
LVAD的植入会改变心脏的血流动力学，影响左、右心室的前、后负荷和紧缩功能[18]。因此，术后须要根据患者的临床状况和血泵参数，调度液体管理和血管活性药物，以坚持心室的容量平衡和充分的器官贯注。一样平常来说，LVAD植入后左心室的前负荷会降落、后负荷会增加，而右心室的前负荷会增加、后负荷会降落。因此，须要避免过度的液体负荷或失落水，以及过高的PAP或体循环阻力。详细的液体管理和血管活性药物的选择和剂量，须要根据患者的MAP、心率、中央静脉压、肺动脉楔压、尿量、血气剖析、血清电解质、血红蛋白等指标，以及血泵参数和超声心动图结果，进行个体化调度[19]。在LVAD植入后早期，左、右心室的容量平衡至关主要，逐日通过经胸超声心动图评估LVAD植入患者的左、右心室大小、室间隔位置及厚度、左心室射血分数、心脏各瓣膜的形态、开闭和反流等情形进行LVAD泵速调节，以达到最佳的血流动力学效果和最小的并发症风险。一样平常来说，泵速越高泵的流量越大，左心室的容量越小，反之亦然。泵速过高时，会使容量卸载增加引起左心室过度紧缩导致室间隔左移位，这可能引发RHF[18]，而且还会毁坏血细胞，并可能引起主动脉瓣关闭不全、泵血栓、脑梗去世等并发症。泵速过低时，左心室过度扩展会引起二尖瓣反流、心律失落常等并发症。因此，须要在担保足够的器官贯注的条件下，选择得当的泵速，以避免左心室过度紧缩或过度扩展。而泵速须要根据患者的血压、血泵参数(如流量、动脉压差、MAP、功率等)及超声心动图结果等，进行个体化调度。其终极目标值，是使左心室在舒张末期轻微扩展，而在紧缩末期完备紧缩，同时保持主动脉瓣的周期性开闭。调节LVAD装置泵速时，在把稳肺动脉楔压和中央静脉压的同时，应把稳实时经胸超声心动图评估室间隔位置，确保室间隔居中，因此术后经胸超声心动图的利用也是至关主要的[20]。
1.4 抗凝治疗
LVAD植入后与血液相互打仗，使机体的凝血系统和血小板激活，因此随意马虎形成血栓[21]。建议所有LVAD植入患者利用全身抗凝，以降落LVAD自身血栓形成及全身血栓栓塞事宜的发生[22]。基于目前海内对LVAD植入后抗凝方案的研究相对较少，没有足够的证据支持一种特定的抗凝或抗血小板方案的优胜性，不同的机构和地区可能有不同的实践，结合国外现有的抗凝履历也是可取的[23]。本中央的履历是在术后早期利用肝素钠进行抗凝，并将活化凝血韶光坚持在180～220 s，之后桥接口服华法林抗凝，坚持国际标准化比值在2.0～2.5，当患者血小板计数规复正常且无出血方向时加用阿司匹林100 mg/次，1次/d。出院后长期口服华法林(坚持国际标准化比值2.0～2.5)和阿司匹林[24]，已显示出具有良好的抗凝效果[1]。
2.1 RHF的处理
LVAD植入后全身血流量增加，从而增加了静脉回流和右心负荷，易导致RHF。RHF的特色是右心室难以驱动肺循环，并伴有静脉充血的迹象，如中央静脉压升高、外周水肿、肝肾功能恶化和腹腔积液。RHF是LVAD植入后常见且严重的并发症，约20%～40%的患者在LVAD植入后早期发生RHF[25]。LVAD植入后RHF与围手术期去世亡率增加、住院韶光延长及心脏移植后更低的生存率干系[26-27]。因此，处理RHF至关主要，本中央的初步临床体会如下：(1)对付存在肺动脉高压的患者，积极降落PAP、肺阻力治疗，提倡利用一氧化氮吸入和曲前列尼尔静脉注射综合处理；(2)调节LVAD泵速时，在把稳中央静脉压和肺动脉楔压的同时，应把稳室间隔位置，担保室间隔居中，即通过经胸超声心动图来调节LVAD转速确保室间隔居中，实现旁边心室的平衡；(3)当涌现紧急情形时，可考虑利用RVAD或动-静脉体外膜氧合(arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation，A-V ECMO)进行支持。但在空想情形下，施行RVAD植入的决定是在LVAD植入术中做出的，而不是在已确定继发了严重的右心功能衰竭伴贯注不敷的多器官衰竭之后[27]。
2.2 出血及血栓的处理
LVAD的植入与出血并发症和血栓栓塞事宜的高风险干系。出血是最常见的并发症，发生率为30%～60%。LVAD植入后须要终生抗凝治疗以降落泵血栓形成的风险。而这种积极的抗凝治疗易使这些患者面临赶过血风险[9]。有文献指出，LVAD植入后由于装置与血液的相互浸染、血流动力学改变、得到性凝血非常及口服抗凝剂和抗血小板药的长期抗凝治疗须要，导致了止血平衡的改变，特殊是血管性血友病因子和血小板功能的改变[28]。在患者涌现出血方向或临床症状时，应紧急评估，减少药量、停药和(或)利用凝血因子等止血药，在所有出血病例中，首先应考虑对出血部位进行探查和治疗。对付消化道出血患者，在出血量较大、红细胞低落严重时，应考虑补充凝血因子及输注红细胞，在国际标准化比值升高的情形下，利用拮抗剂对抗凝药进行拮抗，并仔细监测设备参数及血红蛋白等。针对出血性脑卒中患者，建议立即停滞抗凝并利用拮抗剂对抗凝药进行拮抗，完善必要的影像学检讨，明确出血量，并请神经外科评估，在出血治愈后，建议停用阿司匹林。
泵血栓形成和缺血性脑卒中是LVAD植入患者最严重的血栓栓塞并发症，去世亡率高达50%[29]。由于左心室赞助功能衰竭以及继发危及生命的血流动力学紊乱、心原性休克和去世亡的风险增加，须要紧急处理，建议首选肝素和溶栓药物单独或联合利用，终极的治疗选择是再次手术改换LVAD或心脏移植。LVAD植入后的神经系统事宜(缺血性/出血性脑卒中)发生率为13%～20%[30]。因此，应严格遵照LVAD植入后抗凝及抗血小板方案，但须要把稳评估血管性血友病因子活性和血小板功能，把稳监测国际标准化比值，并且坚持足够的LVAD流量对预防脑卒中很主要[31-32]。
值得一提的是，导致出血或血栓事宜的成分可能与患者自身、LVAD或外部成分有关。这些成分之间的相互浸染决定了患者是否会发生出血或血栓事宜，这须要进一步深入探究。
2.3 传染的处理
传染是LVAD植入后的严重并发症，发生率为25%～80%不等[33-34]。LVAD植入干系传染包括LVAD系统出口部位皮下软组织传染、装置干系传染以及瓣膜性传染性心内膜炎。其临床表现可多种多样，常见体征和症状有寒战、持续发热、白细胞计数升高、血细菌培养阳性、泵体及瓣膜周围赘生物形成、线缆出口部位渗血、渗液、疼痛、红肿和坏去世。个中，LVAD系统出口部位皮下软组织传染是LVAD植入干系传染最常见的部位。
传染的治疗取决于疑似传染部位和疾病严重程度，由于LVAD植入后患者本身可能存在全身材系性功能失落调，在植入后早期涌现的传染，给予履历性的抗传染治疗是至关主要的。我们建议当疑惑传染时，应对患者进行全面评估，包括全面的体格检讨。对付非LVAD植入干系传染的来源，如呼吸机干系性和导管干系性传染(尿路传染、中央静脉置管传染、伤口引流管传染等)，应进行胸部X线片、血液、尿液及导管尖端细菌培养，血液细菌培养最好做2次以上，并在患者涌现寒战时抽血。当疑惑有伤口或线缆传导系统传染时，应洗濯消毒相应部位，使其干燥，若存在渗血、渗液，及时进行细菌培养。在细菌培养结果未报时，可履历性利用广谱抗生素治疗，抗生素的选择应考虑患者所处重症监护室或普通病房的微生物耐药模式，对付多次入院患者，可结合患者的抗生素史或曾经的细菌培养进行抗菌治疗。待细菌培养结果回报后，根据药敏结果对抗生素进行相应的调度。
对付泵体的传染以及严重的瓣膜性传染性心内膜炎，进行瓣膜修复或置换会带来很高的并发症发生率、传染复发率及去世亡风险，在没有更好的选择时则会选择更紧急地进行移植或改换受传染的LVAD，但不幸的是，绝大部分患者无法及时得到供体心脏。因此在许多情形下，面对LVAD植入干系传染的治疗是个体化的，其治疗所需的韶光也是不愿定的，对付局部、浅表传染，常日应连续利用敏感抗生素治疗，局部必要的清创消毒、通畅引流直至愈合。当疑惑泵体传染或传染性心内膜炎时，应至少持续利用抗生素，并建议取出传染的装置及改换或进行紧急心脏移植，面对瓣膜性传染性心内膜炎，建议彻底打消瓣膜赘生物，并对破坏的瓣膜进行修复或置换。在传染装置或传染灶解除后，应连续静脉抗菌治疗至少2周。
2.4 急性肾功能不全的处理
急性肾功能不全(acute kidney injury，AKI)是LVAD植入患者中常见的并发症，发生率为25%～35%，个中10%～15%的患者须要血液透析治疗[35]。LVAD植入后发生AKI的机制仍不明确[36]。我们剖析：当红细胞通过LVAD时，由于机器应力引发持续的低水平溶血，可能导致色素肾病，也有可能是由于血管性血友病因子多聚体在通过LVAD时发生碎裂、动静脉畸形出血或严重出血导致有效血容量降落，匆匆使AKI的发生率增加。也有文献指出，LVAD植入后发生RHF的患者，大约20%～50%会涌现AKI[37]。因此，我们建议LVAD植入后：(1)应坚持高MAP和冠状动脉贯注率[38]；(2)必要时可利用正性肌力药物支持，避免利用肾毒性药物，监测MAP并通过利尿剂或体外超滤将中央静脉压坚持在8～12 mmHg之间；(3)在严重RHF患者中，RVAD植入可帮助减少静脉充血，改进肾脏贯注。
2.5 室性心律失落常的处理
LVAD植入后早期有20%～25%的患者发生持续的室性心律失落常(>30 s)，最常发生于术后前2周[39-40]。室性心律失落常可严重影响左心室排血导致左心室丰裕，使得LVAD吸引大量血液进入泵腔，引起心房或血管的壅塞，此时应通过经胸超声心动图或经食管超声心动图评估室间隔位置，打消泵体负压抽吸事宜，特殊是当室性心律失落常伴有血流减少时，我们可以通过调度泵速来调节[41]。室性心律失落常也可能由代谢紊乱、右心室缺血干系性扩展或右冠状动脉损伤/闭塞引起[38]。此时，应把稳关注患者的电解质及心肌酶谱情形，并坚持电解质平衡。
LVAD的临床运用改变了终末期心力衰竭现有的治疗办法。相较于心脏移植，LVAD在终末期心力衰竭患者中的利用适应证大大增加，并且显著降落了心力衰竭的病去世率。然而，LVAD植入后也存在着较高的术后并发症发生风险。因此，采纳积极的术后管理策略可以有效预防并发症的发生，这对付改进LVAD植入患者的预后至关主要。
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