事件发生后，党中心、国务院和河北省委、省政府领导高度重视，中共中心政治局常委、国务院副总理韩正，中共中心政治局委员、国务院副总理孙春兰、刘鹤和国务委员王勇、赵克志分别作出主要指示指挥，哀求全力做好伤员救治和事件处置，尽快查明事件缘故原由，严明深究有关职员任务，要进一步采纳方法，排查管理隐患，武断戒备遏制重特大事件。省委布告王东峰第一韶光作出指挥，率领省委、省政府有关领导和部门有关卖力人赶赴现场，到医院看望慰问受伤职员及其家属，随后主持召开现场办公会，研究支配事件处置各项事情。省长许勤中止出访行程，紧急返国后立即到北京和张家口市医院看望事件受伤职员，赶往现场，实地查看事件现场和消防接济事情，连夜主持召开专题会议进行详细安排。国家应急管理部党组布告黄明指示立即启动重大事件应急相应，委派党组副布告、副部长付建华和党组成员、总工程师王浩水率事情组赶赴现场，辅导事件接济处置。国家生态环境部、国家卫健委、北京市委市政府、81 集团军和有关医院在环境监测、伤者救治等方面给予了大力支持。
2018年11月28日，依据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事件报告和调查处理条例》等有关法律法规，河北省公民政府成立了“河北张家口中国化工集团盛华化工公司‘11·28’重大爆燃事件调查组”(以下简称“事件调查组”)。
事件调查组由省应急管理厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会和张家口市公民政府等成员单位组成，并聘请海内有名专家组成专家组，对事件展开全面调查。同时，河北省纪委监委成立任务深究组，依规依纪依法对有关任务单位和任务人开展调查。
事件调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、现场实验和专家论证等，查明了事件发生的经由、缘故原由、职员伤亡和直接经济丢失等情形，认定了事件性子和任务，提出了对干系任务职员和任务单位的处理建议，制订了戒备事件和改进事情的方法。
一、事件单位情形
河北盛华化工有限公司(以下简称“盛华化工公司”)住所为张家口市桥东区大仓盖镇梅家营村落，占地面积210万平方米，注书籍钱4.6485亿元，资产总额38.5亿元，企业类型为有限任务公司(法人独资)，法定代表人、董事长江政辉，总经理颜景河。统一社会信用代码91130721723381644X，业务期限自2000年5月25日至2022年6月29日。安全生产容许证编号：(冀)WH安许证字【2018】070043，有效期自2017 年1 月16 日至2020 年
1 月15 日。现有员工1460 人，个中各种专业技能职员361 人，高等职称职员12 人。下设生产运行处、安全处、物资管理处、人力资源处等11 个处室及聚氯乙烯、电解、机电仪表、热电4 个车间。紧张产品：聚氯乙烯树脂、片碱、液碱、液氯、盐酸、次氯酸钠
等。主导产品聚氯乙烯树脂和烧碱，产能均为20 万吨/年，年发卖收入20 亿元。公司拥有50MW 热电联产装置，向园区周边单位和居民区供应集中供热热源，实际供热面积46 万平方米。
盛华化工公司前身为张家口市树脂厂，成立于1970年。2000年5月，经股份制改造成为民营企业。2007年6月，盛华化工公司以增资扩股办法加盟中国化工集团公司所属中国化工新材料总公司。2008年3月，中国化工集团公司履行业务板块调度，将盛华化工公司关系移交至昊华化工总公司。2011年9月，昊华化工总公司整体收购了盛华化工公司的全部民营股份，盛华化工公司成为昊华化工总公司下属的国有全资子公司。2014年9月，盛华化工公司划归中国化工装备总公司管理。2015年8月，经家当板块整合重组，盛华化工公司划归中国化工集团公司所属的中国化工新材料有限公司管理，中国化工新材料有限公司为盛华化工公司实际掌握人。
二、涉事单位情形
(一)中国化工集团有限公司。
2004 年4 月，经国务院批准，在中国蓝星(集团)总公司等原化工部直属企业重组根本上成立中国化工集团公司，2017 年11月29 日更名为中国化工集团有限公司。位于北京市海淀区北四环西路62 号，法定代表人宁高宁，注书籍钱111 亿元，统一社会信用代码91110000710932515R。主营业务为化工新材料及特种化学品、石油加工及炼化产品、农用化学品、橡胶轮胎、根本化工、化工装备。公司内设办公室、人事部和生产经营办(安全环保部)等11 个处室，现有6 家专业公司，4 家直管单位，9 家上市公司，12 家外洋企业，26 家科研院所，员工约16 万名。
(二)中国化工新材料有限公司。
2015 年8 月，中国化工集团公司通过整合相应企业资产成立中国化工新材料有限公司(以下简称“新材料公司”)，位于北京市海淀区北四环西路62 号406B，董事长焦祺森，法定代表人、总经理高志伟， 注书籍钱60 亿元， 统一社会信用代码91110108190337180L。公司本部在册员工33 人，直接管理企业在册职工15278 人(在岗13485 人)。业务涵盖氯碱化工、农药和化肥、炼油、贸易四个板块，主导产品烧碱、聚氯乙烯、尿素、醋酸、纯碱、氯化铵、钡盐、锶盐、钛白粉等。2016 年12 月，公
司改制为稠浊所有制企业，内设生产经营办(安全环保部)、人事部、办公室等9 个处室，下属18 家子公司，个中包括盛华化工公司。
(三)盛华化工公司南侧停车场。
事件波及的盛华化工公司南侧停车场(以下简称“停车场”)位于桥东区大仓盖镇河家堰村落，与盛华化工公司正门相对，占地约80 亩，系张世元承包河家堰村落集体地皮，承包期限自2007 年9月1 日至2057 年8 月31 日，承包金额35 万元，条约约定地皮用场为从事工业、农业、商贸流利。承包地闲置2 年后，张世元2009年交给其兄张世广经营。张世广在该地块造孽建筑8 排平房，2012年在紧邻望山循环经济示范园区道路(现310 省道)第一排平房开了一家饭铺，过往司机在该饭铺用饭，院内停放车辆，张世广开始陆续收取停车费，转变为经营停车场业务。该停车场未经审批，属造孽停车场。
2014 年6 月14 日，原宣化县国土资源局对张世元造孽建房的行为，作出了限期自行拆除和罚款的惩罚。因张世元未实行，原宣化县国土资源局向原宣化县法院申请逼迫实行。2014 年11 月15 日，原宣化县法院向原宣化县国土资源局投递《行政受理案件关照书》，未依法采纳逼迫实行方法。2016 年7 月，宣化区政府因盛华化工公司安全防护间隔不敷，对该停车场20 间违建房屋进行了拆除、对大门进行了封堵。2017 年9 月，宣化区政府对该造孽停车场大门及围墙等违章建筑进行了拆除。后张世广在该地块连续造孽建房并收取停车费。
(四)张家口海珀尔新能源科技有限公司。
张家口海珀尔新能源科技有限公司(以下简称“海珀尔公司”)成立于2017 年8 月31 日，业务期限至2047 年8 月30 日，住所为张家口市桥东区大仓盖镇梅家营村落盛华路南侧2 号，注书籍钱3000 万元，统一社会信用代码：91130705MA090P4096，法定代表人宋海英。经营范围：新能源技能开拓、技能推广等。设立了安全生产部、运维部、技能部等8 个部门，现有员工99 人。
该公司的氢能家当化运用示范园项目于2018 年3 月动工培植，紧张建有综合楼、主掌握室、电解车间、液氧车间等。目前土建已完成，电解车间处于设备调试阶段。该项目涉嫌未批先建(另案处理)。
(五)河北安科工程技能有限公司。
河北安科工程技能有限公司成立于2003 年，统一社会信用代码：91130000754038558L，资质等级为甲级，评价区域为全国范围内，资质证书编号为APJ-(国)-502，业务范围：……石油加工业，化学质料、化学品及医药制造业……，证书有效期至2020 年2 月
26 日。
2016 年5 月4 日，河北安科工程技能有限公司承担了盛华化工公司安全现状评价。
(六)其他干系情形。
1.道路情形。
盛华化工公司厂区外南侧道路为张家口望山循环经济示范园区道路，项目属性为园区道路(等级为城市一级公路)，2012 年开工培植，当年建成通车，出发点桩号为K3+075，终点桩号为K5+780，全长2705 米。
2013 年，河北省公民政府批准《河北省普通干线公路网布局方案(2013-2030)》，该方案将张小线(张家口至小村落段)由县道升级为省道。同年，张家口市交通运输局作为业主单位，开展张小线升级改造前期事情，委托张家口翰得交通公路勘察设计有限任务公司，对线路进行项目论证和设计。升级改造的张小线与望山循环经济示范园区道路在此共线，该道路成为310 省道一部分。该道路等级高于在建的张小线工程二级公路标准，未进行施工改造。
2013 年3 月，经张家口市交通运输局申请，省道养护改造工程获河北省交通运输厅批准培植。2013 年5 月13 日至11 月17 日，张家口市交通运输局组织本局总工程师办公室等部门及专家，对该路段养护改造工程路线方案进行了论证和评审，将《张小线张家口至小村落段养护改造工程可行性研究报告》上报省交通运输厅公路局。项目于2014 年6 月1 日开工培植，2016 年12 月21 日交工验收。
2016 年，张家口市宣化区公循分局交警二大队在盛华化工公司东门与西门之间，沿310 省道两侧1000 米范围内，在主辅路间的绿化隔离带内，设立了10 块20：00-8：00 禁停标志牌。
2.损毁车辆位置情形。
损毁的38 辆大货车：有31 辆大货车沿310 省道南侧自盛华化工公司东门西侧至西门东侧，车头向东依次排列，前后延续约450 米，个中沿省道南侧主路停放19 辆、沿南侧辅路停放12 辆；有7 辆停放在停车场，5 辆车头向西、南北排列，2 辆车头向南、东西排列。
损毁的12 辆小型车：有1 辆停放在盛华化工公司西门前北侧辅路，车头向西；2 辆停放在盛华化工公司西门东侧，车头向西；1 辆位于西门偏东30 米旁边路中偏南，车头向东南；2 辆停放在海珀尔公司东门东侧辅路，车头向东；1 辆停放在停车场入口西侧，车头向北；5 辆停放在停车场内西侧，车头向西、南北排列。
3.景象情形。
2018年11月28日零时30分，西北风，风速1.7米/秒；零时35分，西北风，风速0.8米/秒；零时37分，西北风，风速1.6米/秒；零时40分，西北风，风速0.9米/秒；零时45分，西北风，风速1.1米/秒。景象晴，气温-7℃，相对湿度32%，气压931.65hPa。
三、氯乙烯危险特性、生产工艺及涉事装置情形
(一)氯乙烯危险特性。
氯乙烯是国家列入《危险化学品目录》的一种易燃易爆、有毒有害危险化学品，氯乙烯别号乙烯基氯，是一种运用于高分子化工的主要单体，可由乙烯或乙炔制得。为无色、有醚样气味的气体，遇明火、高温可燃烧、爆炸，分子量62.50，熔点-153.8℃，沸点-13.9℃，蒸汽密度2.84Kg/m3，闪点-78℃，临界温度151.5℃，自燃温度472℃。吸入高浓度可有麻醉浸染，表现为头晕、头疼、乏力、胸闷、气急、站立不稳等，严重时意识不清。与空气形成爆炸稠浊物，爆炸极限3.6%～33%(体积)，极易燃气体，在高压和高温条件下，纵然没有空气仍可能发生爆炸反应。
(二)氯乙烯生产工艺。
盛华化工公司以电石为质料通过发生器制得乙炔，以电解食盐水产生的氯气和氢气合成制得氯化氢，乙炔与氯化氢通过转化器天生粗氯乙烯单体，水洗、碱洗后，经由气柜宇量调节，压缩后送入精馏工序。氯乙烯生产工艺流程见下图。
(三)涉事装置情形。
1.基本情形。
盛华化工公司储罐区位于厂区南侧，由西向东分布有3 台氯乙烯气柜，容积分别为1#5300 m3、2#2500 m3、3#2500 m3(未投用)，2 台氯乙烯球罐(一用一备)容积均为2000 m3。1#氯乙烯气柜位于储罐区西北侧，2012 年建成并投入利用，全容积5300m3，材质Q245R，设计压力4kPa，事情压力约4kPa，设计温度50℃，事情温度常温。双层钟罩构造，底部水槽内径24.5m、高7.46m，溢流口距水槽顶部100mm，气柜环形水封高度设计值350mm。中节内径23.5m、高6.5m，钟罩内径22.5m、高6.5 m。主进气口内径700mm，回收进气口内径400mm，水槽排净口内径300mm，两个安全帽人孔内径分别为500mm 和600mm。
设计单位为中国天辰工程有限公司，施工单位为中国化学工程第十三培植有限公司，监理单位为北京中岩工程管理有限公司。
2.压强情形。
钟罩各部件重量表
序号名称数量单重(kg) 总重(kg)
1 钟罩内导轮24 57 1368
2 钟罩壁1 31951
3 钟罩外导轮12 600 7200
4 钟罩桁架1 8914
5 钟罩配重物平台1 2869
6 钟罩顶板1 14997
7 钟罩安全帽1 593
8 放空管1 180
9 人孔1 235
10 补强圈1 13.8
11 上配重物394 44.9 17690.6
12 下配重物324 109.2 35380.8
13 钟罩直爬梯1 524
14 安全罩帽1 445
钟罩合计122361.2
中节各部件重量表
序号名称数量单重(kg) 总重(kg)
1 中节内导轮24 51.8 1243.2
2 中节壁1 30427
3 中节外导轮12 317 3804
4 中节直梯1 141
5 中节栏杆1 914
中节合计36529.2
钟罩和中节合计158890.4
钟罩横截面积为3.14×11252=3974062.5cm2
钟罩升起压强=122361.2÷3974062.5≈3.08kPa
中节升起压强=158890.4÷3974062.5≈4.00kPa
四、事件发生经由及应急处置情形
(一)事件发生经由。
2018 年11 月27 日23 时，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段丙班接班。班长李永军、精馏DCS(自动化掌握技能中的集散掌握系统)操作员袁秀霞、精馏巡检工郭智、张占文、转化岗DCS 操作员孟亚平上岗。当班调度为侯亚平、冯涛，车间值班领导为副主任刘志启。接班后，袁秀霞在中控室盯岗操作，李永军在中控室查看转化及精馏数据，未见非常。从生产记录、DCS 运行数据记录、监控录像及讯问交、接班职员等情形综合剖析，接班时生产无非常。
27 日23 时20 分旁边，郭智和张占文从中控室出来，直接到巡检室。
27 日23 时40 分旁边，李永军到冷冻机房检讨未见非常，之后在冷冻机房用手机看视频。
28 日零时36 分53 秒，DCS 运行数据记录显示，压缩机入口压力降至0.05kPa。中控室视频显示，袁秀霞在之后3 分钟内进行了操作；DCS 运行数据记录显示，回流阀开度在约3 分钟韶光内由30%调度至80%。
28 日零时39 分19 秒，DCS 运行数据记录显示，气柜高度快速低落，袁秀霞用对讲机呼叫郭智，申报请示气柜颠簸，关照其去检讨。随后，袁秀霞用手机向李永军申报请示气柜颠簸大。
李永军在零时41 分旁边，听见爆炸声，瞥见厂区南面动怒，立即赶往中控室关照调度侯亚平。侯亚平电话请示生产运行总监郭朋强后，关照转化岗DCS 操作员孟亚平启动紧急停车程序，孟亚平利用固定电话关照乙炔、烧碱和合成工段紧急停车，停滞输气。
同时，李永军、郭智、张占文一起打开球罐区喷淋水，随后对氯乙烯打料泵房及周围进行灭火，在灭掉氯乙烯打料泵房及周围残火后，返回中控室。调取气柜东北角的监控视频(视频韶光比北京韶光慢7 分2秒)，显示1#氯乙烯气柜发生过大量泄露；零时40 分55 秒不雅观察到气柜南侧厂区外火光映入视频画面。(见下图)
零时42 分44 秒，气柜区动怒。(见下图)
(二)应急接济处置及事件报告情形。
事件发生后，盛华化工公司启动紧急停车操作，打开氯乙烯球罐喷淋水，同时对氯乙烯打料泵房及周围着火区域进行扑救灭火。11 月28 日零时41 分38 秒，张家口市消防支队指挥中央接到报警后，调动7 个执勤中队、21 部执勤车、120 余名指战员参与处置。消防支队全勤指挥部到达现场后全力扑救失火、全面搜救伤员。接济职员在事件现场及周遭1 公里、3 公里、5 公里范围内同步开展搜救，同时在盛华化工公司氯乙烯气柜和球罐区附近实施重点处置，防止发生爆炸，对现场展开全面勘查，处置火险隐患，持续派着力气对现场履行监护，防止发生次生事故。2 时48分，明火基本息灭。张家口市120 急救中央第一韶光派出5 辆救护车和46 名医务职员赶赴现场，全力救治受伤职员，积极对接协作医院，转送危重伤者，将22 名受伤职员紧急送往河北北方学院附属第二医院、第81 集团军医院、张家口市第一医院救治。
张家口市委市政府迅速启动应急预案。市委布告回建和在国外出访的市长武卫东立即指示，要全力救治伤员，防止次生磨难发生，尽快查明事件缘故原由，妥善做好善后，精确勾引舆情，发布威信信息。市委布告回建和市委常委、常务副市长郭英等市委、市政府领导第一韶光赶赴现场，成立指挥部，调集公安、卫计、安监、环保等部门开展事件接济和现场处置事情。公安部门调集交警、巡警、特警在事件现场设置鉴戒区，加强现场管控，掩护现场秩序，疏散周边群众，割断社会车辆和职员进入。环保部门立即对事件现场及周边的大气、水、土壤质量布点监测，密切关注环境变革。指挥部责令盛华化工公司采纳紧急停产方法，由市安全监管局牵头，公安、消防部门合营，与专家共同组成隐患排查组，进入盛华化工公司逐线逐点排查，防止次生事故发生。张家口市在微信公众年夜众号和微博上及时发布威信信息，回应社会关怀，加强舆论勾引。
省委省政府全面指挥事件处置。省委布告王东峰、省长许勤、常务副省长袁桐利、副省长徐建培、李谦、刘凯等省领导第一韶光作出主要指挥指示，并亲率省公安厅、省应急管理厅、省交通厅、省生态环境厅、省卫健委等单位卖力同道赶赴事件现场辅导抢险接济事情。根据重大突发事宜应急管理干系规定，省委省政府成立了“11·28”重大爆燃事件处置现场指挥部，由常务副省长袁桐利任指挥长，副省长徐建培、李谦、刘凯，张家口市委布告回建、市长武卫东任副指挥长，下设综合折衷、事件调查现场处置、医疗救助、善后处理、舆情勾引和社会稳定6 个事情组，每个组由厅级领导任组长，迅速开展事情。
张家口市政府成立了剩余危险物料处置领导小组，对盛华化工公司制订的处置方案进行论证，对剩余危险物料逐项逐类处置，全过程监督辅导，确保安全。事件发生后，盛华化工公司未按规定向政府有关部门报告，瞒报事件，误导事件调查。
五、事件缘故原由剖析
(一)爆燃物的鉴定。
应急管理部消防接济局天津失火物证鉴定中央对爆燃现场提取的送检样品进行了鉴定，应急管理部消防接济局天津失火物证鉴定中央出具了20181903 号、20181950 号鉴定书，检材中检出氯乙烯、二氯乙烷和二氯乙烯身分(见下图)。
(二)1#氯乙烯气柜泄露剖析。
1.气柜倾斜剖析。
1#氯乙烯气柜中节和钟罩各有24 个内导轮、12 个外导轮，并设置相应导轨。
中节外导轮与外导轨间距表
序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
间距
(mm) 40 45 60 65 50 30 20 8 0 0 12 40
钟罩外导轮与外导轨间距表
(mm) 3 0 10 2 4 0 25 30 40 45 30 30
2#钟罩导轮与导轨紧贴10#钟罩导轮与导轨间隙45mm部分外导轮与导轨形成了深度2～3mm 的滑动摩擦痕迹(见下图)。
导轮与导轨摩擦痕迹从以上数据及干系图片证明，气柜倾斜，润滑不良。
2.气柜卡顿剖析。
DCS 系统气柜高度运行趋势记录显示：安装在气柜西侧的气柜高度仪表(LI3101)，11 月28 日零时25 分52 秒显示为5.90m，零时33 分57 秒显示为5.88m；安装在气柜东侧的气柜高度仪表(LI3102)，零时25 分52 秒显示为5.76m，零时33 分57 秒显示为5.73m。在8 分零5 秒的韶光段内，气柜高度基本没有发生变革，证明气柜处于卡顿状态。
3.环形水封减薄量估算。
如上图所示，气柜钟罩对应的两个外导轮与导轨间隔差值为a，环形水封减薄量为h，依据相似三角形事理：h/22500=a/6500(22500 为钟罩直径，6500 为钟罩高度)h=a22500/6500
取倾斜幅度最大方向对应的4#与10#导轨打算：
a=45-2=43mm
则水封减薄量：h=43×22500÷6500=149(mm)
气柜环形水封为U 型构造，图纸标明有效水封高度两端为350mm，由于钟罩倾斜，水封减薄量为149mm，故有效水封高度局部最低为350-149=201mm，此水封高度仅能封住4.02kPa 的压力。当钟罩带起中节时，U 型环形水封形成，气柜压力为4kPa，水封处于失落效临界状态。
4.气柜高度快速低落剖析。
DCS 系统气柜高度运行趋势记录显示：11 月28 日零时39 分19 秒，安装在气柜西侧的气柜高度仪表(LI3101)显示为5.81 米，安装在气柜东侧的气柜高度仪表(LI3102)显示为5.65 米；零时39 分54 秒，LI3101 显示为5.05 米，LI3102 显示为4.70 米，在
35 秒的韶光段内，分别低落0.76 米和0.95 米；零时40 分02 秒，LI3101 显示为3.06 米， LI3102 显示为4.35 米，在8 秒的韶光段内，又分别低落1.99 米和0.35 米。气柜高度在43 秒韶光段内迅速低落2.75 米和1.3 米。证明氯乙烯大量泄露，之后钟罩进入水槽水封形成。
5.回流阀调度过程剖析。
DCS 系统压缩机入口压力仪表(PIC2201)运行记录显示：11月28 日零时33 分57 秒，回流阀开度30%，压缩机入口压力0.19kPa；零时36 分53 秒，回流阀开度30%，压缩机入口压力0.05kPa。在2 分56 秒的韶光段内，压力降落了0.14kPa。DCS 操作职员手动调大回流阀的开度，零时37 分53 秒回流阀开度60%，压缩机入口压力0.10kPa；零时38 分53 秒回流阀开度60%，压缩机入口压力0.16kPa；零时39 分53 秒回流阀开度80%，压缩机入口压力0.13kPa。在3 分钟韶光内，操作职员将回流阀开度从30%调至80%，压缩机入口压力未规复到低落前的入口压力，证明氯乙烯气柜处于泄露状态。
6.报警仪报警剖析。
DCS 系统有毒气体报警仪报警记录显示：安装在距1#氯乙烯气柜北侧500mm、距地面300mm 的有毒气体报警仪AI3101D，安装在距2#氯乙烯气柜北侧500mm、距地面300mm 的有毒气体报警仪AI3102D，在零时38 分53 秒前无报警显示，1 分钟后，零时39 分53 秒均已达峰值75ppm(爆表)，证明氯乙烯气体大量泄露。
7.泄露量的估算。
DCS 运行数据记录显示，1#氯乙烯气柜发生卡顿前高度为5.9m。事件后，为防止气柜再次发生泄露，采纳对气柜补水方法，补水后，气柜高度低落到约为0.9m，低落高度约为5m。1#氯乙烯气柜钟罩直径为22.5m，泄露的氯乙烯体积估算为：πr2×h×1.03=3.14×(22.5÷2)2×5×1.03≈2046(Nm3)
8.干系联装置负荷剖析。
DCS 运行数据记录显示：事发前，乙炔进入转化妆置的宇量、氯化氢进入转化妆置的宇量没有明显变革。氯乙烯球罐压力没有明显颠簸。剖断1#氯乙烯气柜干系联装置对气柜的运行无影响。综上剖析，该起事件是因盛华化工公司1#氯乙烯气柜卡顿、倾斜、环形水封局部减薄，氯乙烯泄露，向厂区外扩散。
(三)起爆韶光、起爆点及火源的认定。
1.起爆韶光认定。盛华化工公司氯乙烯气柜东北角监控视频显示：28 日零时40 分55 秒，3#氯乙烯气柜东南方向涌现非常亮光；球罐西北角监控视频显示：28 日零时40 分55 秒，西侧单体球罐西南方向涌现非常亮光；盛华化工公司东门外摄像头视频显示：28 日零时40 分55 秒，盛华化工公司东门西南方向海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东墙、北墙涌现非常亮光。
经讯问盛华化工公司副调度员冯涛和生产运行总监郭朋强，均称，约在28 日零时41 分旁边听到爆炸声响，韶光与视频显示涌现亮光的韶光基本吻合。由此认定起爆韶光为11 月28 日零时40分55秒。
2.起爆点的认定。盛华化工公司西门外监控视频显示：零时40 分55 秒，西门口石质雕塑、立柱等物体朝向东南侧面涌现非常亮光，剖析亮光来源于西门外东南方向。通过氯乙烯气柜东北角和球罐西北角监控视频亮光显示的方位剖断，初始起爆区域位于上述两个摄像头之间约40 度夹角的视频盲区内(见下图)。
盛华化工公司东门外摄像头视频显示：零时40 分55 秒第7、8、12、13 帧，海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东立面、北立面依次涌现亮光并增强，零时40 分56 秒，亮光扩大，东、北立面不可见。零时40 分55 秒至56 秒之间，视频可见区域内无其它非常亮光(见下图)。经校准，视频韶光比北京韶光慢6 秒经讯问盛华化工公司经保队队长李忠鹏、队员南永红和侯桂军等人，听到爆炸声响后看到马路南侧西南方向动怒；讯问货车司机陈元，听到爆炸声后瞥见海珀尔公司院内动怒；讯问住宿在停车场北侧房屋的张勇、曹军，瞥见火是从海珀尔公司的院子里出来的；讯问海珀尔公司值班电工李国华等人，看到南侧窗外全是火，开门看到表面全是火。
经现场勘查，海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东侧空地有过火、烟熏等爆燃痕迹。厂房东墙上的落水管、窗户、墙面均呈现由北向南扩散燃烧痕迹，与盛华化工公司东门外监控视频吻合。
综上，认定起爆点区域为海珀尔公司厂区内东南角，氧气制备和灌装工段厂房东侧空地。
3.火源的认定。经现场勘验、调查干系职员，11 月27 日20时16 分，XL-1 箱型高温炉接通电源，至事发时该炉已持续通电4小时24 分，事发后该炉及上游各级掌握开关均处于闭合状态。该炉无控温调节档位，通电后可持续升温至1000℃。经现场提取该炉进行试验，接通电源1 时30 分，炉后壁孔洞处温度可达600℃，超过氯乙烯引燃温度。
综上，认定火源为露天放置在氧气制备及灌装工段厂房东墙外的处于通电状态下的XL-1 型箱型高温炉。
六、事件缘故原由和事件性子
(一)直接缘故原由。
盛华化工公司违反《气柜掩护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1 条①和《盛华化工公司低压湿式气柜掩护检修规程》②的规定，聚氯乙烯车间的1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄露，压缩机入口压力降落，操作职员没有及时创造气柜卡顿，仍旧按照常规操作办法调大压缩机回流，进入气柜的宇量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄露，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。
(二)间接缘故原由。
1.企业层面。
(1)企业不重视安全生产。中国化工集团有限公司违反《安全生产法》第二十一条③和《中心企业安全生产监督管理暂行办法》(国务院国有资产监督管理委员会令第21 号)第七条④的规定，未设置卖力安全生产监督管理事情的独立职能部门，对下属企业长期存在的安全生产问题管理辅导不力。新材料公司未设置卖力安全生产监督管理事情的独立职能部门，对下属盛华化工公司紧张卖力人及部分主要部门卖力人长期不在盛华化工公司，安全生产管理混乱、隐患排查管理不到位、安全管理缺失落等问题失落察失落管。
(2)盛华化工公司安全管理混乱。违反《安全生产法》第二十二条①的规定，紧张卖力人及主要部门卖力人长期不在公司，劳动纪律涣散，员工在上班韶光玩手机、脱岗、睡岗征象普遍存在，不能对生产装置履行有效监控；工艺管理形同虚设，操作规程过于大略，没有详细的操作步骤和调控哀求，不具有操作性；操作记录流于形式，装置参数记录大略；设备举动步伐管理缺失落，违反《气柜掩护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1 条②和《盛华化工公司低压湿式气柜掩护检修规程》③的规定，气柜应1-2 年中修，5-6年大修，至事件发生，投用6 年未检修；违反《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(原安全监管总局令第40 号)第十三条第(一)项④的规定，安全仪表管理不规范，中控室常常关闭可燃、有毒气体报警声音，对各项报警习以为常，无法及时应对。
(3)盛华化工公司安全投入不敷。违反《安全生产法》第二十条⑤的规定，安全专项资金不能担保专款专用，检修需用的材料不能及时到位，堕落、渗漏的装置不能及时维修；安全防护装置、检测仪器、联锁装置等购置和掩护资金得不到保障。(4)盛华化工公司教诲培训不到位。违反《安全生产法》第二十五条第一款①的规定，安全教诲培训走过场，生产操作技能培训不深入，部分操作职员岗位技能差，不理解工艺指标设定的意义，不清楚岗位安全风险，处理非常情形能力差。
(5)盛华化工公司风险管控能力不敷。违反《河北省安全生产条例》第十九条②的规定，对高风险装置举动步伐重视不足，风险管控方法不敷，多数职员不理解氯乙烯气柜泄露的应急接济预案，对环境改变带来的安全风险认识不足，意识淡薄，管控能力差。
(6)盛华化工公司应急处置能力差。违反《生产安全事件应急预案管理办法》(原安全监管总局第88 号令)第十二条③、三十条④的规定，应急预案犹如虚设，应急演习训练流于形式，操作职员对装置非常工况处置不当，泄露发生后，企业应对不及时、不科学，没有相应的应急相应能力。
(7)盛华化工公司生产组织机构设置不合理。盛华化工公司撤销了专门的生产技能部门、设备管理部门，干系管理职责不明确，职能弱化，专业技能管理差。
(8)盛华化工公司隐患排查管理不到位。违反《安全生产法》第三十八条第一款①的规定，未负责落实隐患排查管理制度，事情开展不到位、不彻底，同类型、重复性隐患长期存在，“大排查、大整治”攻坚行动落实不到位，致使上述问题不能及时创造并肃清。
2.部门层面。
(1)张家口市安全监管局。
①贯彻落实上级文件支配哀求不到位。2017 年以来，上级有关部门下发危险化学品领域安全隐患排查管理干系文件16 份，张家口市安全监管局贯彻落实上级文件哀求流于形式，存在以文件落实文件的问题，疏于对盛华化工公司的有效监管。
②疏于管理，日常监督检讨不深不细，监督检讨频次低。对盛华化工公司安全生产风险分级管控和隐患排查管理体系培植、应急接济体系培植、安全生产大排查大整治、安全教诲培训等事情不深入、不踏实等问题监管失落察。
③对本单位军队培植重视不足，监管能力、事情作风弱化，不能有效履行安全生产监管职责。
(2)张家口市公安局交警支队宣化二大队。
未精确履职尽责，对310 省道盛华化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤务安排不合理，对车辆长期违规停车情形失落查，致使事发路段长期违规停车问题未得到及时办理。
(3)造孽停车场涉及的部门。
对2014 年10 月原宣化县国土资源局移送的张世元承包的集体用地改变用场、造孽建筑停车场申请逼迫实行一案，原宣化区公民法院未依法采纳逼迫实行方法，导致造孽停车场存在四年之久，事件造成停车场内3 人去世亡，7 辆大货车、5 辆小型车损毁。
(4)张家口市交通运输局。
在对张小线养护改造工程路线方案组织论证、设计和评审中，未考虑盛华化工公司重大危险源(氯乙烯气柜、球罐)对该路段构成的安全风险，致使该路段的安全风险不可控。
3.党委、政府层面。
张家口市委、市政府对上级安全生产事情的支配和哀求贯彻落实不到位，对有关部门落实安全生产监管任务组织领导不力。
(三)事件性子。
经调查认定，河北张家口中国化工集团盛华化工公司“11·28”重大爆燃事件是一起重大危险化学品爆燃任务事件。
八、对干系任务人和任务单位处理建议
(一)企业层面。
1.公安机关对12 名企业职员依法备案侦查并采纳刑事逼迫方法。
(1)江政辉，男，中共党员，盛华化工公司党委布告、董事长、法定代表人，兼任中国化工新材料有限公司副总经理。
(2)颜景河，盛华化工公司总经理。
(3)柴亚洲，男，中共党员，盛华化工公司副总经理。
(4)郭朋强，男，中共党员，盛华化工公司生产运营总监。
(5)孙风瑞，男，中共党员，盛华化工公司物资管理处处长。
(6)田武，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间布告，主任。
(7)沈自强，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间设备管理副主任。
(8)付树海，男，中共党员，盛华化工公司物资管理处副处长。
(9)王晓峰，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段工段长。
(10)袁秀霞，女，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间聚氯乙烯工段DCS 主控操作员。
(11)冯涛，男，中共党员，盛华化工公司生产运行处副调度员。
(12)李永军，男，群众，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段班长。
2.给予党纪政纪处罚职员(15 人)。
(1)胡徐腾，男，中共党员，中国化工集团有限公司副总经理。
(2)刘韬，男，中共党员，中国化工集团有限公司安全副总监、生产经营办(安全环保部)副主任。
(3)刘博凯，男，中共党员，中国化工集团有限公司生产经营办(安全环保部)主任助理。
(4)焦祺森，男，中共党员，中国化工新材料有限公司董事长。
(5)高志伟，男，中共党员，中国化工新材料有限公司党委布告、总经理。
(6)王宏伟，男，中共党员，中国化工新材料有限公司首席安全官、生产经营办(安全环保部)主任(部长)。
(7)梁忠奎，男，中共党员，中国化工新材料有限组织部长、工会副主席、人事部副主任(主持事情)。
(8)李刚，男，中共党员，盛华化工公司党委副布告、纪委布告。
(9)殷晓霞，女，群众，盛华化工公司财务处长。
(10)韩飞，男，中共党员，盛华化工公司生产运行处处长。
(11)赵秀萍，女，中共党员，盛华化工公司人力资源处处长。
(12)李仁，男，中共党员，盛华化工公司机电仪表车间党支部布告、车间主任、管理信息处处长。
(13)郑福，男，中共党员，盛华化工公司安全处处长。
(14)刘志启，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间安全生产副主任。
(15)武凤军，男，群众，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯副工段长。
(二)地方政府及干系监管部门层面给予党政纪处罚职员。
1. 张家口市委、市政府(1 人)。
郭英，市委常委、常务副市长。
2. 张家口市安全监管局(7 人)。
(1)范玉江，党组布告、局长。
(2)李洪坤，调研员(正处级)。
(3)胡锋，监察支队支队长。
(4)梁斌，监察支队副支队长。
(5)郭冬星，安全监管三科科长。
(6)仲锦煜，安全生产监察支队监察二科科长。
(7)荣雪春，安全监管三科副科长。
3.张家口市公安局交警支队宣化二大队(2 人)。
(1)李玉明，大队长。
(2)裴建清，副大队长。
4.造孽停车场涉及的部门(2 人)。
(1)李占军，原宣化县法院行政庭庭长。
(2)赵启秀，原宣化县法院行政庭副庭长。
5.张家口市交通运输局(1 人)。
白建军，总工程师办公室主任。
(三)对盛华化工公司的行政惩罚建议。
依据《安全生产法》第一百零九条第三项①的规定，给予盛华化工公司500 万元罚款。事件发生后，盛华化工公司未按规定报告，瞒报事件，误导事件调查。依据《生产安全事件报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)第三十六条第一项①的有关规定，给予盛华化工公司449 万元罚款，两项合并，建议由张家口市安全监管局给予盛华化工公司949 万元罚款。依据《生产安全事件报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)第四十条第一款②，建议暂扣盛华化工公司《安全生产容许证》。
(四)对河北安科工程技能有限公司的行政惩罚建议。
违反了《安全评价机构管理规定》(安全监管总局令第22 号)第三十六条第八项③的有关规定，建议由河北省应急管理厅对河北安科工程技能有限公司给予警告，并处1 万元罚款。由干系部门依法吊销该项目技能卖力人、项目卖力人的安全评价师国家职业资格证。
(五)建议中国化工集团有限公司向国务院国资委写出深刻的书面检讨。
(六)建议张家口市安全监管局向张家口市公民政府写出深刻的书面检讨。
(七)建议张家口市委、市政府向河北省委、省政府写出深刻的书面检讨。
八、事件戒备和整改方法
(一)提高政治站位，进一步树牢安全发展理念。十八大以来，习近平总布告对安全生产事情作出一系列主要指示指挥，强调发展决不能以捐躯人的生命为代价，这要作为一条不可超出的红线。各级党委政府要深刻吸取事件教训，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失落职追责”哀求，压实各级安全生产任务，落实企业主体任务、地方党委政府属地任务以及部门监管任务，着力构建高下联动、旁边折衷、共同推进的事情格局。张家口市要充分利用创建安全生产示范城市的契机，加快调度家当构造，把安全生产与“转办法、调构造、匆匆发展”紧密结合起来，通过家当调度，加快退出一批安全根本差、危险性大的企业，提升安全生产整体水平。
(二)加大司法力度，推动企业主体任务有效落实。持续开展大排查大整治攻坚行动，突出矿山、危化品、道路交通、建筑施工、油气管道、城乡燃气、消防、职员密集场所等行业领域，加强对大型企业集团的安全监管，把企业紧张卖力人履行安全生产法定职责作为重点检讨内容。始终保持司法高压态势，武断查处无方案、地皮、环评、安评等法定手续或手续不全的造孽企业，严厉打击“先上车后买票”的违法行为。特殊对危险化学品行业，要严格按照“企业重点检讨内容四十条”和“危险化学品企业重大隐患剖断标准”从严检讨。对查出的重大隐患和问题、范例违法违规行为，通过“黑名单”联合惩戒、媒体曝光、高限惩罚等多种手段，提高企业违法本钱，推动企业有效落实安全生产主体任务，武断避免重特大安全事件发生。
(三)加强源头风险管控，严把危险化学品企业安全准入关口。一是全面清理整治危险化学品企业，制订履行危险化学品安全生产整治履行方案，深入开展危险化学品重点县提升辅导攻坚行动，对安全生产不达标企业先停后治，对散乱污企业关停撤消，严把危险化学品企业准入关口。二是严格规范危险化学品家当布局，落实国家有关危险化学品家当发展布局方案，加强城市培植与危险化学品家当发展的方案衔接，切实管控危险化学品企业风险外溢。三是严禁在化工园区外新建、扩建危险化学品生产项目，各有关部门要加强监督检讨，创造一起、查处一起。四是全面提升危险化学品企业自动化掌握水平，新建“两重点一重大”化工装置和危险化学品储存举动步伐要设置安全仪表系统，对付在役的化工装置、危险化学品储存举动步伐，要开展自动化系统功能符合性审查。
(四)强化生产过程管理，全面提升危险化学品行业安全生产水平。一是加强设备管理，督匆匆企业切实发挥设备管理职能部门浸染，完善企业设备管理制度，严格按照设备检修规程做好设备的日常掩护保养和操持检修事情。二是加强工艺管理，督匆匆企业定期修订岗位操作规程，不断提高员工操作技能，完善工艺参数的过程报警、操作记录的管理，加强对非常情形的缘故原由剖析，广泛开展HAZOP 剖析，对生产装置中潜在的风险进行全面辨识、剖析和评价，提高装置的自动化水平。三是加强生产管理，督匆匆企业严格实行巡检管理制度、交卸班等制度，加强对关键设备、重点部位的管控，担保生产安全平稳运行。四是加强变更管理，督匆匆企业按照化工过程安全管理的哀求，规范变更申请、变更风险评估、变更审批、变更验收的程序，严格管控变更风险。
(五)优化调度家当布局，切实推动重点地区化工家当提质升级。全省各级各部门要负责学习贯彻国务院安委会、安委办和应急管理部关于危险化学品安全发展的有关文件哀求，因时制宜确定本地区化工家当发展定位，科学方案化工园区，优化家当布局。要切实推动重点地区化工家当提质升级，按照关闭淘汰一批、整改提升一批、重点帮扶一批的原则，对辖区内化工企业履行分级分类监管，勾引分散的化工企业逐步集中到符合规范哀求的化工园区。通过依法依规整顿规范企业、推动化工企业退城入园、化工园区集约集聚发展等办法方法，对市场前景好、有能力履行工艺技能升级改造的企业重点帮扶，将规模小、安全水平低、经济效益差且提升难度大的企业有序淘汰，为化工家当提质升级腾出空间。
(六)强化安全教诲培训，提升各种职员安全管理本色。一是加强企业紧张卖力人和安全生产管理职员的教诲培训事情，加大培训、考察力度，提升安全管理能力水平，对新发证、延期换证企业紧张卖力人根据《化工(危险化学品)企业紧张卖力人安全生产管理知识重点考察内容》进行考察，对考察不合格的不予安全容许。二是督匆匆企业加强职工安全教诲和培训事情，强化职工安全生产意识，提升职工专业技能水平，杜绝“三违”行为，各级安全监管部门在行政容许现场审核、司法检讨过程中，要抽取一线员工进行安全生产知识复核。三是突出抓好培训教材的规范化、培训西席的专业化、培训工具的全员化、培训韶光的常常化、培训办法的多样化、培训效果的赏罚化等六个方面事情。四是加强事件警示教诲事情。凡是发生亡人事件的地区，一律组织召开由干系行业部门、同行业企业紧张卖力人和安全管理职员参加的警示教诲现场会。
(七)严格各项事情方法，切实加强厂外区域车辆停放管理。一是加强外来运输车辆的安全生产风险辨识管控，及时创造和肃清外来运输车辆可能存在的事件隐患及问题，避免因外来运输车辆涌现问题进而影响企业自身生产安全。二是加强外来运输车辆停放区域安全管理，明确停车区域任务职员，卖力折衷、指挥、开导、管理外来运输车辆，指引外来运输车辆停放到指定位置并保持安全间隔，对车辆驾驶员和押运员进行安全奉告，杜绝车辆停放间隔过近，过于密集，确保安全。三是加强厂内运输车辆安全管理，严格检讨进厂运输车辆及驾驶员、押运员资质证件，规范厂区内车辆行驶路线和行驶速率，向进入厂区的车辆发放阻火器等安全举动步伐，严格限定厂区装卸区域车辆数量，设定外来运输车辆安全间隔，强化外来运输职员安全管理和入厂安全教诲，杜绝外来职员操作厂区装卸举动步伐，严禁超量充装，严禁向不符合安全哀求的车辆进行充装。四是科学、合理安排危险物料装卸韶光，避免夜间集中装卸，避免运输车辆过于集中，形成安全隐患。
(八)强化安评机构监管，武断杜绝各种违法违规行为。各地各有关部门要加强对安全评价机构的监管，督匆匆其加强内部管理，强化行业自律，严格过程掌握。安全评价报告要知足干系标准规范哀求，对存在严重疏漏、弄虚作假的报告，武断予以查处，依法停息或吊销资质并在媒体公开曝光。
(九)加强应急体系培植，提高应急处置能力。进一步完善应急管理标准和规章制度，健全指挥折衷、快速相应、应急联动机制；强化预案体系培植，突出预案的实用性、可操作性和衔接性；加快省市县应急信息指挥平台培植，发挥大数据支撑和赞助决策浸染；建立应急管理专家库，保障物资储备，踏实做好应急准备；切实加强应急接济军队培植，狠抓应急演习训练，快速有效应对突发事宜。
(十)加强监管军队培植，不断提高履职尽责的综合能力。推动市、县政府进一步落实属地监管任务，加强各级负有危险化学品安全监管职责部门的监管力量培植，健全完善危险化学品安全监管机构，调优配强危险化学品监管力量，确保监管能力与事情任务相适应，提高依法履职的水平。推动全省化工园区健全安全生产管理机构，配备安全监管职员，担保75%以上监管职员具备专业能力，增强落实事情的履职能力。
河北张家口中国化工集团盛华化工公司
“11·28”重大爆燃事件调查组
