首页 » 通讯 » 专家论坛｜翟博：肝癌局部治疗——消融或切除？_肝癌_局部

专家论坛｜翟博：肝癌局部治疗——消融或切除？_肝癌_局部

萌界大人物 2025-01-15 10:40:41 0

扫一扫用手机浏览

文章目录 [+]

20世纪80年代前，外科切除、放射治疗以及全身化疗是肝癌治疗的“三驾马车”，尤其外科切除，险些是肝癌患者能否长期生存的紧张希望。
然而，由于外科切除对付一样平常身体状况及靶器官自身功能的较高哀求、相对巨大的创伤和治疗风险以及较差的可重复性等成分严重限定了其适应证范围，绝大部分患者一经诊断既已失落去手术机会。
因此，临床亟需既具备外科切除的彻底性、又能最大限度战胜其弊端，确保更多肿瘤患者可在高质量生活状态下长期生存的新型治疗办法。
20 世纪 90 年代以来，物理工程学、生物工程学以及电子信息技能与医学快速联姻，参与治疗开始成为失落去外科切除机会肝癌患者的不二之选，尤其以射频和微波为代表的局部溶解术更被誉为堪与切除相媲美的局部治疗新技能，为更多肝癌患者带来了新的希望［1-3］。
经由 30 余年的探索和积累，溶解技能日臻成熟，安全性和有效性显著提升，已经成为肝癌当代治疗的国度栋梁。
那么，与外科切除比较，局部溶解究竟有何上风和不敷？临床事情中又该如何选择呢？

1外科切除

专家论坛｜翟博：肝癌局部治疗——消融或切除？_肝癌_局部 通讯

毋庸置疑，截至目前，至少从治疗有效性角度看，外科切除仍旧是肝癌局部治疗的首选办法。
但是，除了遵照彻底打消病灶的基本原则外，外科切除还须保障治疗的安全性，也即必须保留足够的肝体积、减少手术并发症以及降落手术病去世率。
基于以上两条原则，外科切除对肿瘤的大小、数目、成长办法、有无转移及肝功能情形等指标哀求较高。
临床上适宜根治性切除的肝癌须要具备以下特点：(1)边界清晰或具有假包膜的单发肝癌；(2)肿瘤数目≤3个，且局限于肝脏的某一段或一叶内；(3)无肝段以上脉管陵犯；(4)无肝外转移，或仅有可切除的单个转移瘤；(5)余肝体积占标准肝体积的40%以上(肝硬化患者)，或30%以上(无肝硬化患者)；(6)良好的肝脏功能储备。

目前外科术前肝功能评估方法紧张包括Child-Pugh评分、吲哚菁绿打消试验及门静脉压力测定。
一样平常认为Child-Pugh A级、吲哚菁绿15分钟滞留率＜20%~30%是履行手术切除的必要条件。
对付伴有失落代偿期肝硬化者，外科切除是绝对禁忌证，此类患者更推举肝移植。
然而，受限于肝源的极度匮乏、手术的巨大风险、移植后较高的并发证、无法战胜的复发转移以及昂贵的治疗用度，可从肝移植获益者险些可以忽略。
现有大量数据［4-5］表明，虽然在长期无瘤生存率方面肝移植术要优于传统切除手术，但在严格筛选的肝癌患者中两者总体生存率并无显著差异。
肝移植术并未表示出明显上风，从性价比角度看更是无法令人满意。

近年来，借助新型药物、肝动脉化疗栓塞，乃至联合局部溶解等技能实现“转化”，进一步拓宽肝癌外科切除适应证成为热点，使得能够重新拥有切除机会者提高了近10%［6-7］。
其余，既往更为重视的肿瘤数目和大小也不再是外科切除的绝对禁忌。
只管如此，随着肿瘤数目和直径的增加，血管陵犯和潜在的转移风险也同步升高，因此多发肿瘤和大肿瘤依然是术后复发的主要影响成分，明显拖累患者远期生存率的改进［8-9］，因此对付此类患者，必须谨慎评估外科切除手术的生存获益及可能的风险，其他治疗如肝移植、局部溶解或者经肝动脉化疗栓塞等更加成为可能的治疗选择。

2局部溶解

2.1 定义及分类

局部溶解治疗是指在超声、CT 或MRI 等影像技能的勾引下，经皮或通过开腹、腹腔镜，利用物理或化学的方法直接使肿瘤凝固性坏去世，从而达到局部拔除肿瘤的目的。
经由多年的发展，局部溶解已经从最初的射频溶解（RFA）衍生出多种不同类型的溶解技能，紧张包括RFA、微波溶解（MWA）、冷冻溶解、激光溶解和不可逆电穿孔等。
局部溶解治疗技能目前已经成为和手术切除及肝移植同样主要的根治肝癌的紧张方法。

2.2 局部溶解的基本事理及在肝癌中的运用

2.2.1 射频溶解（RFA）

RFA是运用最广泛的肝癌局部溶解技能，至少在早期肝癌治疗中可与外科切除相媲美［10-11］。
与早期的经皮乙醇注射化学溶解比较，RFA具有更好的肿瘤局部掌握率和远期生存率［12］，尤其是对付直径超过2 cm的肝癌明显优于经皮乙醇注射治疗。
对付靠近胆囊、胃、结肠等空腔脏器的小肝癌，影像勾引下经皮穿刺RFA受到一定限定，但是借助腹腔镜乃至开腹路子，上述高危部位肝癌的完备溶解率和生存率也可得到令人满意的治疗结局。

2.2.2 微波溶解（MWA）

MWA更多开展于我国。
与RFA不同，MWA不受组织导电性能的限定，可以同时利用多把电极，明显提高溶解效率。
其余，MWA险些不受“热沉效应”影响，能够形成更大的溶解区，使大肝癌完备溶解由此成为可能［13-15］。
目前已有多个临床研究比较了MWA和RFA治疗肝癌的临床效果，表明在完备溶解率、并发症发生率以及远期生存方面二者未见明显差异［16-19］。
借助经肝动脉化疗栓塞术等治疗的有利赞助，MWA在大肝癌有效治疗领域正取得令人鼓舞的临床数据［20-22］。

2.2.3 冷冻溶解

冷冻溶解依赖冷冻温度勾引肿瘤细胞去世亡，也是最早用于良恶性肝肿瘤有效治疗的局部溶解技能［23-24］。
与RFA以及MWA等溶解技能比较，冷冻溶解具有自己的独特上风：（1）术中溶解区域“冰球”可视化，可以更精确地评估溶解区域；（2）术中疼痛轻微，可在中等镇静状态下进行；（3）不易损伤血管壁或临近脏器，能够坚持临近血管和脏器如胆囊、胃肠道壁结缔组织细胞完全性。
只管有技能上的上风，冷冻溶解仍具有潜在的危及生命的并发症，即冷冻休克综合征，表现为血小板减少、多器官功能衰竭和弥散性血管内凝血，尤其是在大肝癌溶解治疗情形下［25-26］。
其余，由于单电极溶解区域有限，大肝癌溶解可能须要三把以上电极，不仅明显增加手术韶光、加重器官损伤和出血风险，而且也带来经济上的压力［27］。

2.2.4 其他溶解

技能其他溶解技能紧张包括经皮激光溶解、不可逆电穿孔。
经皮激光溶解是利用激光作为能量源，通过激光与组织的相互浸染，光能转变成热能，导致局部温度升高，蛋白质变性，进而匆匆使肿瘤细胞坏去世［28］，也已被认为是肝癌局部溶解治疗的方法之一［29-32］。
不可逆电穿孔是目前最新的经皮溶解技能，该技能利用高电流脉冲来勾引细胞膜完全性的不可逆毁坏，从而通过凋亡和凝血坏去世导致细胞去世亡［33-34］。
不可逆电穿孔的紧张优点在于：以发热无关的办法产生组织溶解，并且不影响细胞外基质，因此既可规避血流“热沉效应”，又可以坚持相邻血管、胆管及空腔脏器构造的完全性［35-36］。
只管如此，与RFA和MWA比较，经皮激光溶解和不可逆电穿孔的完备溶解率欠佳，目前仅作为RFA或WMA的补充手段用于高危部位肝癌的溶解。

3外科切除与局部溶解的利害比较

现有的大量数据表明，至少对付下列肝癌患者，选择局部溶解与手术切除效果无明显差异，均可以得到局部根治效果。
（1）单发病灶直径≤5 cm或2~3个病灶且最大病灶直径≤ 3 cm；（2）无血管、胆管和临近器官陵犯以及远处转移；（3）肝功能分级A 级或B 级［37］。
2006年，海内一项纳入161例患者的前瞻性随机对照研究［38］比较了RFA（71例）和外科切除（90例）治疗直径≤5 cm肝癌的临床效果，结果显示两组患者术后1、2、3、4年生存率分别为95.8%、82.1%、71.4%、67.9%和93.3%、82.3%、73.4%、64%，二者在长期疗效上无显著差异，但在术后并发症发生率及住院韶光上溶解明显优于外科切除。
海内其余一项随机对照临床试验［39］探索了经皮RFA与外科手术切除治疗最大直径≤3 cm肝癌的效果差异，结果显示,RFA与手术切除治疗在局部掌握及长期疗效上无显著差异，同样地，RFA组患者术后疼痛、并发症及住院韶光却明显少于手术组，提示对付小肝癌的治疗，选择RFA可能使患者的临床获益更多。
国外Ng等［40］2017年宣布了RFA和手术切除治疗符合米兰标准肝癌的前瞻性临床随机对照研究，结果显示，两组的长期生存率无显著差异，而无瘤生存率手术切除略优于RFA。
只管在无瘤生存率和复发率上外科切除优于局部溶解，但溶解治疗组严重并发症发生率更低，且具有更好的微创性和可重复性。
因此，对付早期肝癌患者，局部溶解完备有潜力作为优先选择［41］。
至于直径＞5 cm或病灶＞3个的肝癌患者，经肝动脉化疗栓塞术联合RFA治疗效果优于纯挚的溶解治疗，乃至可以达到与外科切除相似的总生存率［37,42-44］。
除了治疗效果之外，与外科切除比较，局部溶解还具有以下上风：（1）更微创。
一样平常采取经皮穿刺治疗，术后体表不留疤痕；肿瘤溶解区域仅需外延至肿瘤周边0.5~1 cm，使更多康健肝脏组织得以保留，为患者长期生存奠定了主要的物质根本，更加适宜肝门部肝肿瘤。
（2）更安全。
局部溶解治疗全程在清晰影像导引或监测下进行，干系并发症较外科切除明显降落。
（3）更强的操作可重复性。
（4）由于局部溶解对患者全身一样平常状况及脏器功能哀求相对较低，使得大量不能耐受切除的肝癌患者有机会得到局部根治。
（5）治疗过程更高效、方法更简捷，术后规复更快捷，用度更低廉。
只管如此，局部溶解也有其自身的局限性。
首先，对付肿瘤部位的高度哀求是经皮穿刺溶解的致命弱点。
其次在大肝癌治疗方面，纯挚局部溶解达到完备溶解的难度较大、技能哀求更高，须要联合其他治疗技能。
第三，当前的溶解年夜夫来自于参与、影像、肿瘤内科等非手术科室，基本技能、基本操作、根本知识等无法与经由严格培训的外科年夜夫相提并论，还须要接管严格的规范化培训。

4局部溶解与外科微创技能的联合运用

局部溶解治疗与外科切除各有千秋，彼此间并非大略的竞争关系，存在着广泛的联合空间。
比如，对付“高危部位小肝癌”，如果纯挚采纳经皮溶解办法，由于顾及安全性，由此可能带来彻底性的不敷，反之亦然。
但是，如果患者既往没有上腹部手术史，完备可采纳腹腔镜赞助联合超声导引的办法进行溶解。
这种外科微创技能与参与微创技能的经典联合最大限度确保了溶解的安全性，彻底性也就不会再让人诟病。
再比如，大肝癌合并多发小子灶者既往基本放弃外科切除选项，但是如果采纳手术切除大肝癌、同步溶解灭活小子灶的联合策略，不可切除肝癌变得可切除、无缘治愈者也变得可治愈。

5总结

只管外科切除依然被视为肝癌的治疗首选，但已不再是肝癌得到治愈的唯一手段。
局部溶解治疗不仅具有外科切除的治愈性，更有其特有的微创性和性价比。
外科切除与局部溶解该当扬长避短、原谅联合，统统以患者为本，共同造福于更多的肝癌患者。

引证本文

史瑶平, 翟博. 肝癌局部治疗——溶解或切除?[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(3): 506-509.

本文编辑：刘晓红

公众年夜众号编辑：邢翔宇

全网首发｜《临床肝胆病杂志》2021年第3期“肝肿瘤的溶解治疗”重点号（实行主编：李肖）

述评｜李肖：肝癌溶解技能管理与多元化的肝癌溶解治疗团队的构建

专家论坛｜范卫君：大肝癌的溶解治疗

标签：

相关文章